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お名前*
フリガナ*
性別 / 年齢* 男性 女性  
住所*  
電話番号*
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希望コース*  参加人数
希望日程* 日  ~ 
器材レンタル* なし フルレンタル BCD/レギュレーター 軽器材SET ウェットスーツ
器材サイズ 身長cm / 体重kg / 足のサイズcm
※視力(ソフトコンタクトレンズ着用可能) 右 / 左
ダイビングの
経験
ダイビングの経験 経験なし 経験あり 
Cカード・ライセンス なし あり ランク / 経験本数 
病歴診断書
確認*
病歴診断書Check!! 該当なし 該当あり→該当項目No.
※該当ありの方は医師の診断書が必要となる場合があります。ご相談下さい。
宮古島
滞在日程
宮古島 ご到着日 日 / ご到着便名 
宮古島 ご出発日 日 / ご出発便名 
ご宿泊先   レンタカー あり なし
※未定等の場合、決定されている範囲でご記入下さい。
2名様での
お申し込み
★同行者様のお名前 様 男性 女性 
  
器材レンタル
 なし フルレンタル BCD/レギュレーター 軽器材SET ウェットスーツ
  
器材サイズ
  身長cm / 体重kg / 足のサイズcm
  ※視力(ソフトコンタクトレンズ着用可能) 右 / 左

 

 

 

 

ダイビングの経験 経験なし 経験あり 
Cカード・ライセンス なし あり ランク  / 経験本数 

病歴診断書Check!! 該当なし 該当あり→該当項目No.
※該当ありの方は医師の診断書が必要となる場合があります。ご相談下さい。

備考 ご質問・リクエスト・不安な事…etc お気軽にご記入下さい。
3名様以上でのお申し込みにつきましては、お電話でのお問い合わせ、または、
下記↓に、同行者様の情報(上記↑2名様でのお申し込みの内容)をご記入下さい。